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Formulaires

Vous retrouverez sur cette page les différents formulaires évoqués dans les différentes pages de ce site. Nous vous invitons à consulter pour chacun d’entre eux la procédure de remplissage auprès de l’institution dont il émane.

Aides qualitatives et financières

Formulaire avis médical pour le statut palliatif à domicile

Formulaire à compléter par le médecin généraliste et à renvoyer au médecin-conseil de la mutuelle du patient

Formulaire avis médical pour le statut palliatif en MR/MRS

Formulaire à compléter par le médecin généraliste et à renvoyer au médecin-conseil de la mutuelle du patient

Formulaire pour l'obtention du congé palliatif

Formulaire à compléter par le proche et à faire signer par le médecin généraliste du patient. Le formulaire est à envoyer à l’Onem.

Le travailleur indépendant peut également bénéficier du congé palliatif. La demande est à introduire auprès de la caisse d’assurance sociale du demandeur.

Formulaire de demande d’intervention « forfait kinésithérapie »

Destiné aux patients sous statut palliatif.

Ce formulaire permet au kiné de bénéficier d’une intervention supplémentaire qui n’est pas prise en charge par le patient.

À compléter par le kiné et à transmettre au médecin-conseil de la mutualité via MyCareNet.

Les déclarations anticipées

Brochure “déclarations anticipées correctes”

Cette brochure reprend 4 des 5 déclarations anticipées par lesquelles chacun peut

participer à déterminer les circonstances de la fin de vie :

  • La déclaration anticipée négative
  • La déclaration anticipée relative à l’euthanasie
  • La déclaration de dernières volontés et/ou du choix du rite confessionnel ou non confessionnel pour les obsèques et informant de l’existence d’un contrat d’obsèques
  • La déclaration de don d’organes

En regard à chacune de ces 4 déclarations anticipées se trouve un bref descriptif pratique sur la manière de les compléter.

Modèle de déclaration quant au mode de sépulture et/ou rite

Possibilité d’enregistrement auprès de l’administration communale.

Modèle de déclaration quant au don du corps à la science

Possibilité d’enregistrement auprès de l’administration communale. Retrouvez ici les adresses utiles des universités francophones et néerlandophones.

Modèle de déclaration quant au prélèvement et à la transplantation d’organes et de tissus après le décès

Possibilité d’enregistrement auprès de l’administration communale.

Modèle de déclaration anticipée relative à l’euthanasie

Possibilité d’enregistrement auprès de l’administration communale.

Cette déclaration doit être renouvelée tous les 5 ans.

Modèle de déclaration quant à la désignation d’un mandataire dans le cadre de la représentation du patient

(article 14 §1 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient).

Le mandataire de santé est le représentant légal que le patient désigne par écrit.

Il exerce, au nom du patient, les droits de ce dernier en matière de santé chaque fois que le patient en est incapable de fait, exception faite pour la déclaration anticipée en matière d’euthanasie.

Modèle de déclaration quant à la désignation d’une personne de confiance

(dans le cadre de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, article 14 §1)

La personne de confiance assiste le patient mais ne le remplace pas dans l’exercice de ses droits et n’a aucun pouvoir décisionnel.