02 318 60 55
MA > VR - 9.00 > 17.00

Formulieren

U vindt op deze pagina de verschillende formulieren die op de website genoemd worden.

Wij adviseren u om voor elk van hen de invulprocedure na te vragen bij de betrokken instelling.

Kwalitatieve en financiële steunmaatregelen

Medisch adviesformulier voor het palliatief statuut voor een thuispatiënt

Formulier te vervolledigen door de huisarts en terug te sturen naar de adviserende arts van het ziekenfonds van de patiënt.

Medisch adviesformulier voor het palliatief statuut voor een patiënt in ROB/RVT

Formulier te vervolledigen door de huisarts en terug te sturen naar de adviserende arts van het ziekenfonds van de patiënt.

Formulier voor het verkrijgen van palliatief verlof

Formulier in te vullen door het gezinslid en te ondertekenen door de huisarts van de patiënt. Het formulier moet naar de RVA worden gestuurd.

Ook een zelfstandige kan palliatief verlof krijgen. De aanvraag moet worden ingediend bij het socialezekerheidsfonds van de aanvrager.

Aanvraagformulier tussenkomst ‘forfait kinesitherapie’

Bedoeld voor patiënten onder palliatief statuut.

Met dit formulier kan de kinesist een extra tussenkomst krijgen die niet door de patiënt wordt gedragen.

In te vullen door de kinesitherapeut en via MyCareNet te sturen naar de adviserende arts van het ziekenfonds.

De voorafgaande verklaringen

Brochure ‘De correcte voorafgaande wilsverklaringen’

Deze brochure bevat 4 van de 5 voorafgaande wilsverklaringen waarmee iedereen de omstandigheden van het levenseinde mee kan bepalen:

  • De negatieve voorafgaande wilsverklaring
  • De voorafgaande wilsverklaring over euthanasie
  • De verklaring van de laatste wensen en/of van de keuze van een al dan niet confessionele begrafenis en het informeren over het bestaan van een uitvaartovereenkomst
  • De verklaring voor orgaandonatie

Voor elk van deze 4 voorafgaande verklaringen is er een korte praktische beschrijving van hoe ze in te vullen.

Modelverklaring over de manier van begrafenis en ritueel

Mogelijkheid tot registratie bij het gemeentebestuur.

Modelverklaring over donatie van het lichaam aan de wetenschap

Mogelijkheid van registratie bij het gemeentebestuur. Vind hier nuttige adressen van Franstalige en Nederlandstalige universiteiten.

Modelverklaring over de verwijdering en transplantatie van organen en weefsels na overlijden.

Mogelijkheid tot registratie bij het gemeentebestuur.

Model van voorafgaande verklaring met betrekking tot euthanasie

Mogelijkheid tot registratie bij het gemeentebestuur.

Deze verklaring moet elke 5 jaar hernieuwd worden.

Modelverklaring over de aanstelling van een vertegenwoordiger van de patiënt

(artikel 14 §1 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt)

De vertegenwoordiger is de wettelijke vertegenwoordiger die de patiënt schriftelijk aanwijst.

Namens de patiënt oefent hij of zij de gezondheidsrechten van de patiënt uit wanneer de patiënt daartoe niet in staat is, behalve voor de voorafgaande verklaring betreffende euthanasie.

Modelverklaring over de aanstelling van een vertrouwenspersoon

(in het kader van de wet van 22 augustus 2002 over de rechten van de patiënt)

De vertrouwenspersoon staat de patiënt bij, maar vervangt hem niet in de uitoefening van zijn rechten en hij heeft ook geen beslissingsbevoegdheid.